Методы устранения острой боли
Ситник А.Г., Родослав Л.С., Левин М.Б., Арбузов Д.Ю., Фельдман А.В., Буднюк А.А., Бутенин А.А.
«Боль – это неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное действительным или возможным повреждающим воздействием на ткани» – это определение боли, рекомендуемое Международной ассоциацией по изучению боли. Задачей анестезиологов является ее устранение.
Боль вызывает усиление симпатической реакции организма с последующей тахикардией, усилением сократимости миокарда и увеличением потребления кислорода. Продолжительная боль снижает физическую активность, приводит к венозному застою, повышает риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и эмболии легочной артерии. Боль оказывает неблагоприятное влияние на перистальтику кишечника и мочевого тракта, что ведет к послеоперационному парезу кишечника, тошноте, рвоте и задержке мочи. Операции на органах грудной клетки или брюшной полости вызывают заметные нарушения функции легких, нарушают тонус мышц живота и снижают функцию диафрагмы. В результате нарушается санация трахеобронхиального дерева, что может привести к ателектазу и пневмонии.
Эффективное обезболивание имеет важное физиологическое значение, способствует гладкому течению послеоперационного периода, снижает частоту возникновения осложнений.
Недостаточность обезболивания является результатом некомпетентности медицинского персонала, так как имеется различная чувствительность к аналгетикам и возможность развития большого числа побочных реакций на их введение.
Традиционная тактика назначения опиоидных аналгетиков оперированному пациенту по мере его выхода из наркоза и появления болевых ощущений себя не оправдала, как недостаточно эффективная и нередко связанная с опасными осложнениями опиатной моноалгезии. Назначение традиционных доз промедола, морфина, бупренорфина, особенно после небольших по объему оперативных вмешательств, без непрерывного мониторинга состояния больного может привести к депрессии , остановке дыхания и смерти .больного. Устранение боли должно быть не только эффективным, но и безопасным.
Эффективное устранение болевого синдрома может быть достигнуто многоуровневым, многокомпонентным обезболиванием с дифференцированным использованием медикаментозных средств, в зависимости от патогенеза болевого синдрома, состояния больного, объема и травматичности оперативного вмешательства, содержания анестезиологической защиты до и во время операции, а также компонентов проводимой интенсивной терапии.
Продленная эпидуральная блокада используется нами, как компонент общей анестезии при оперативных вмешательствах на органах грудной и брюшной полости, малого таза, на нижних конечностях, при травмах грудной клетки с множественными переломи ребер. Она обеспечивает эффективную интраоперационную анестезию и длительное послеоперационное обезболивание – аналгезию, что существенно снижает частоту послеоперационных пневмоний и парезов кишечника и не требует дополнительного введения аналгетиков (рац. пред. №1556 от 12.0188, рац.пред. №1757 от 23.04.89.).
В случаях использования только местного анестетика аналгезия длится 4-8 часов. После введение в эпидуральное пространство морфина, либо фентанила, или калипсола продолжительность анелгезии 12-36 часов. Для продленной эпидуральной аналгезии нами используются следующие методики: больному, через эпидуральный катетер вводится дробно по 2-3 мл 0,2%морфина (1 мл 1% раствора разводится на 5 мл физ. раствора) или 50 мг калипсола (разводится на 10 мл физ. раствора) и вводится дробно по 2-4 мл. Эпидуральная аналгезия используется нами для купирования болевого синдрома у онкологических больных, в этих случаях мы применяем алкоголизацию.
При обширных травматичных операциях, особенно у больных с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, для повышения надежности антистрессовой защиты мы используем специальный патогенетический агонист адренергических альфа 2 – рецепторов - клофелин, блокирующий ноцицептивные прессорные реакции, не устраняемые анестетиками. Клофелин предупреждает возникновение во время общей анестезии резкой гипертензии и тахикардии. У пациентов с сопутствующими алкоголизмом или наркоманией, снижается повышенная потребность в наркотических аналгетиках и общих анестетиках. Это позволяет стабилизировать течение общей анестезии и получить полноценную послеоперационную аналгезию при минимальных дозах опиоидов путем сочетания клофелина с одним из анестетиков периферического действия или нейролептиком (рац.пред. 2706 от 08.12.97 г.).
Наш опыт показывает, что при применении перед общей анестезией и во время нее аналгетиков периферического действия, микродоз калипсола в дозе 1,2 мг/кг веса больного ( рац. пред. 3001 от 16.11.99 г. ) и клофелина выход больных из анестезии происходит спокойно, без жалоб на боли, без психомоторного беспокойства и гипердинамических реакций кровообращения. Аналгезия сохраняется в течении нескольких часов после окончания операции. При применении больших доз антикининогенов (контрикал, гордокс, трасилол ), особенно в связи с массивной кровопотерей или манипуляциями на поджелудочной железе – наблюдается более длительная аналгезия ( до 24 часов ).
Для предупреждения развития послеоперационного болевого синдрома достаточно профилактическое введение одного из неспецифических противовоспалительных препаратов ( диклофенак, кеторолак и др.) в дозировке 0,75 мг/кг веса больного (рац.пред. 3000 от 16.11.99 г. ).
Применение опиоида среднего аналгетического потенциала – трамала (трамадола ) сразу после окончания оперативного вмешательства, т.е. на операционном столе (рац.пред. 2768 от 02.07.98 г.), дополняет действие анестетиков и аналгетиков, введенных больному в пред- и интраоперационном периоде и создает длительную послеоперационную аналгезию .
Не устраненный болевой синдром не только означает резкий дискомфорт, физическое и эмоциональное страдания пациента, но и серьезные нарушения гомеостаза. Неизбежные последствия не устраненной боли: малоподвижность пациента, легочная гиповентиляция, тахикардия (аритмия), гипертензия. Возникающий периферический вазоспазм ведет к нарушению кровотока в тканях и органах, в том числе оперированных, развитию послеоперационных осложнений (хирургических, респираторных, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических и др.), а также обострению хронических сопутствующих заболеваний.
Обезболивание должно отражать потребности конкретного больного, что можно достигнуть только с учетом всех этиологических и патогенетических факторов и обязательно определяется ощущениями больного.
Источник: Анестезиология в России