А.В. Николаев

г. Новосибирск, Россия

Резюме: проведено обезболивание 40 инкурабельных онкологических больных (четыре группы по 10 человек в каждой) с применением продленной эпидуральной анестезии. В 1, 2, 3 группах был применен синтетический аналог лей-энкефалина – даларгина в сочетании с лидокаином и наркотическими аналгетиками. Отмечено, что сочетание даларгина и наркотических аналгетиков позволяет значительно снизить дозу последних, не снижая качества анестезии, уменьшить или полностью избежать нежелательных паранаркотических эффектов. Выявлено, что при эпидуральном введении даларгина с наркотическими аналгетиками существенно увеличивается время аналгезии, толерантность к последним развивается медленнее, снижается их суточная потребность.
Боль неразрывно связана с жизнью человека. Она - защитник и сигнализатор, модулирует наши чувства, эмоции, склоняет к размышлению, заставляет действовать или бездействовать. Хроническая же боль «из сторожевой собаки нашего организма превращается в бешеного пса», а это представляет собой серьезную угрозу для жизни. Предотвращение этого бессмысленного процесса является первоочередной задачей врача любой специальности.

Хроническую боль надо рассматривать не как симптом, а как самостоятельное патологическое явление. Боль превращается в серьезную стрессовую помеху для нормального функционирования организма, «раскачивает» психическое равновесие вплоть до декомпенсации, затрудняет, а порой делает невозможным социальное общение. Хроническая боль - явление не временное и не продолжение острой боли, а ситуация, требующая индивидуального подхода к выбору лечения. При затяжных болях, развиваются изменения в центральной и периферической нервной системе, носящие, в зависимости от степени выраженности, преходящий или необратимый характер.

Известно, что на уровне спинного мозга в стволах болепроводящей системы при тяжких хронических болях могут происходить «пластические» изменения. В аналогичной степени возможно распространение проекционных областей болевого ареола в больном мозге на соседние области. На основании этих патофизиологических изменений, получивших экспериментальное подтверждение при исследовании на животных, можно сделать вывод о том, что только при консервативном лечении болей с самого начала можно воспрепятствовать возникновению хронического болевого синдрома (болезни).

Сегодня в мире биомедицинской науки и техники достигнуты значительные успехи, но главный интерес направлен на изучение проблемы рака и его лечения, в то время как лечению боли у онкологических больных не уделяется должного внимания. В результате чего образовался существенный пробел в наших представления о различных клинических проявлениях боли, обусловленной злокачественными процессами. И даже те скудные знания и возможности, которыми мы располагаем, очень часто не используются. Хотелось бы отметить, что многие виды болей, оставаясь без должного внимания, хронифицируются, приводя к развитию хронической болевой болезни, но некоторые боли уже с самого начала имеют хроническую природу.

Способны трансформироваться в болевую болезнь

головные боли,
лицевые боли,
боли в области спины и позвоночника,
мышечно-скелетные боли,
вегетативные рефлексные дистрофии,
мышечные боли,
послеоперационные боли,
боли, возникающие из-за применения медикаментов,
невралгии вследствие опоясывающего лишая,
фантомные боли,
боли в культе,
невропатии,
раковые боли,
психогенные боли,
другие боли деафферентационного происхождения.
Для больных хронической болевой болезнью характерны

длительный анамнез боли,
многократные и неудачные попытки лечения,
частые смены врачей,
сложности с лекарствами,
возможные операции,
альгогенные психосиндромы,
психосоциальные последствия.
Устранение боли у онкологических больных одна из сложных и очень значимых процедур, особенно трудно устранять боли связанные с изменениями в костях.

Длительная эпидуральная анестезия является методом выбора у больных со злокачественными новообразованиями с вторичными изменениями в костях, то есть у тех, у кого оральные и парентеральные методы приема аналгетиков не дают удовлетворительных результатов, у больных, хроническая болевая болезнь у которых уже есть, или высока вероятность ее возникновения.

Нами проведено исследование, в котором с целью купирования и лечения раковой боли была использована пролонгированная эпидуральная анестезия. В этом исследовании мы использовали синтетический опиоидный гексапептид даларгин, который представляет собой тирозил-2-аланинл-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетат и является лей-энкефалином. Даларгин мы использовали в сочетании с морфином, промедолом, а так же с местными анестетиками.

У 40 больных в возрасте от 50 до 65 лет со злокачественными новообразованиями легких, молочной железы с вторичными изменениями в костях таза, нижних конечностей, ребрах выполнялась эпидуральная анестезия с целью купирования болевого синдрома. Болевой синдром был настолько сильный, что пациенты сутками находились в постели в вынужденном положение, а внутримышечное введение наркотических аналгетиков в сочетание с адъювантами приносило облегчение на 2-2,5часа. У всех больных имелась сопутствующая патология - заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной или эндокринной системы. После пункции эпидурального пространства по общепринятой методике на соответствующем уровне устанавливался эпидуральный катетер. В эпидуральное пространство вводилось 1мг даларгина в сочетании с лидокаином в дозировке 50± 10мг на 20-25мл дистиллированной воды (1 группа, n=10); 1мг даларгина в сочетании с 2,5мг морфина на 20-25мл дистилированной воды (2 группа, n=10); 1мг даларгина в сочетании с 10мг промедола на 20-25мл дистилированной воды (3 группа, n=10). В группу 4 (n=10) были включены пациенты, эпидуральное обезболивания у которых проводилось только с использованием морфина, также, разведенного в 20 – 25 мл дистилированной воды. При сохранении у пациента субъективных болевых ощущений данная методика считалась неадекватной, выполнялся иной вид обезболивания и пациент исключался из протокола исследования. При эффективности анестезии эпидуральный катетер подсоединялся к переносному инфузионному микронасосу, проводилась продленная эпидуральная анестезия.

Вследствие неадекватности аналгезии были исключены из протокола исследования 3 пациента из 1 группы и по 1 пациенту из 2, 3 и 4 групп. После однократного введения длительность аналгезии составила в 1 группе 351± 237мин, во 2 группе 562± 384мин, в 3 группе 409± 256мин, в 4 – 370± 160мин. При проведении продленной эпидуральной анестезии доза даларгина составляла 1-3мг/сут (18-43мкг/кг/сут). У пациентов 2 и 3 групп суточная доза наркотических аналгетиков, вводимых в эпидуральное пространство, составила 5-10мг морфина и 30 - 40мг промедола соответственно, в 4 группе 20 –25мг морфина в сутки.

Отмечено, что при эпидуральном введении даларгина с наркотическими аналгетиками существенно увеличивается время аналгезии, толерантность к последним развивается медленнее, снижается их суточная потребность и выраженность паранаркотических эффектов. Существенно то, что лей-энкефалин не вызывает зависимости, при его использовании не развивается тахифилаксия (или развивается очень медленно), и поэтому он пригоден к длительному применению. Кроме того, даларгин – препарат, не относящийся к официальному списку наркотических и сильнодействующих веществ, доступен для покупки в широкой аптечной сети и не обладает нежелательными свойствами наркотических аналгетиков.

На наш взгляд, способ сочетания даларгина и наркотических аналгетиков для эпидурального обезболивания онкологических больных с сильным и очень сильным болевым синдромом заслуживает внимания и дальнейшего изучения. Важно подчеркнуть, что выбор дозы и методики применения требует индивидуального решения.

ЛИТЕРАТУРА:

Авруцкий М.Я., Смольников П.В. Фармакологические методы обезболивания. В кн.:Боль и обезболивание. -М.: Медицина, 1997.
Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: Издательство "Аир Арт", 1998.
Лебедева Р.Н., Никода В.В. Опиоидные анальгетики - дифференцированный подход использовании у больных с острой болью. Тер. архив 1994;66 (10):3-5.
Николаев А.В., Лепешкин Г.П., и др. Купирование хронического болевого синдрома у онкологических больных методом пролонгированной эпидуральной анестезии. Актуальные вопросы онкологии, г. Кемерово, 1997, с. 134 – 135.
Николаев А.В., Войцицкий В.Е., Пушкарев С.В. Клинический опыт использования трамала у больных перенесших операции на молочной железе. Актуальные вопросы современной медицины. Том 1, Новосибирск, 1996, с. 134 – 135.
Николаев А.В., Слепушкин В.Д., Войцицкий В.Е. Пролонгированная эпидуральная аутоаналгезия даларгином у больных в финальных стадиях онкологического процесса. Актуальные вопросы интенсивной терапии, №4, 1999 г., с. 20 – 22., г. Иркутск.
Николаев А.В., Слепушкин В.Д. Отечественный препарат даларгин и его использование в онкологии. Ж. Будьте Здоровы. г.Новосибирск, 2000, с. 14 – 16.
Николаев А.В., Полехин А.Е., Войцицкий В. Е. Эпидуральное использование даларгина, клофелина и бупивакаина для купирования болей у больных в финальных стадиях онкологического процесса. Паллиативная медицина и реабилитация № 2, 1999, г. Москва, с. – 16.
Осипова Н.А. Современные принципы клинического применения анальгетиков центрального действия. Анест. и реаниматол. 1994;4:16-20.
Яхно Н.Н. Применение противосудорожных препаратов для лечения хронических неврогенных болевых синдромов. В кн.: Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. Под ред. А.М. Вейна и С.Н. Мосолова. Медицинское информационное агенство Санкт-Петербург. 1994;371-25.
Bonica J.J., Foreword. In Pain Management in Emergency Medicine. Paris PM, Steward RD. (Eds). Norwalk, CT, Appeleton and Lange. 1988;12.
Lassen L.H., Ashina M., Christiansen I., Uirich V., Olesen J. Nitric oxide synthase inhibition in migraine. Lancet 1997;349 (9049):399-400.
Ollat H. Traitment pharmacologique de la dooler neuropatique. Rev. Neurol., 1992;148 (8/9):521-31.
Shipley M. Боли в области кисти и запястья. Рус. мед. журн. 1995;2 (4):221-6.

Silberstein S.D., Migraine: Acute treatment. AASH annual scientific meeting. San Francisco 1998;83-124.

Источник: Анестезиология в России