Ваш путь по сайту nazdorovye.ru:

СУН ВУ НАМ (SOON WOO NAM), ЖОН-ЙЕОЛ ХАН (JOON-YEOL HAN), ЖИН ШЛ КИМ (JIN IL KIM), СО ХЕОН ПАРК (SOO HEON PARK), СЕ ХЫУН ЧО (SE HYUN CHO),

НАМ ИК ХАН (NAM IK HAN), ЖИН МО ЙАНГ (JIN MO YANG), ДЖАЕ КВАНГКИМ (JAE KWANGKIM), САНГ ВОК ЧОИ (SANG WOOK CHOI), ЙОУНГ СУК ЛИ (YOUNG SUK LEE), КЫУ ВОН ЧАНГ (KYU WON CHUNG) И ХИ СИК СУН (HEE SIK SUN)

Кафедра внутренней медицины, медицинский колледж, Католический университет Кореи, Сеул, Корея

Спонтанная регрессия рака печени

Обзор

Спонтанная регрессия рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы, ГЦК) является редким феноменом. В приведенном случае у 65-летнего корейского мужчины ГЦК с метастазированием лобной кости регрессировала после радиотерапии опухоли лобной кости, без каких-либо других терапевтических методов. Клинический диагноз ГЦК был поставлен на следующих основаниях: присутствие опухоли печени на сканограмме брюшной полости при компьютерной томографии (КТ), высокий показатель сывороточного а-фетопротеина и диагностическая биопсия тканей лобной кости. Пациент отказался от рекомендованных препаратов, но согласился на лучевую терапию из-за болезненности опухоли лобной кости и принимал внутрь гриб Phellinus linteus (Санхван) в течение полутора лет. Через десять месяцев после лучевой терапии у пациента отмечено сокращение размера опухоли лобной кости и улучшение в области очаговых поражений печени, грудины и ребер. По данным от августа 2002 года пациент жив и находится в хорошем состоянии, без каких-либо симптомов или обострения со стороны новообразования. Засвидетельствовано как редкий случай самопроизвольной регрессии ГЦК.

ВВЕДЕНИЕ

Первичная гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является одним из самых распространенных главных видов рака в мире.

Возникновение ГЦК в основном ассоциировано с хроническими гепатитами В и С типов, которые обычно становятся причиной цирроза печени. Без лечения ГЦК обычно заканчивается фатально в течение нескольких месяцев. Несмотря на успехи диагностики и терапевтических стратегий и методов, долгосрочный прогноз для прогрессирующего ГЦК по-прежнему остается неблагоприятным. Спонтанная регрессия ГЦК относится к чрезвычайно редким феноменам, и основная причина такой ремиссии остается неясной. Здесь мы сообщаем о пациенте со спонтанной регрессией ГЦК, метестазированной в череп, без проведения лечения.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

В июне 2000 года 65-летний корейский мужчина был госпитализирован в больницу Святой Марии (St Mary’s Hospital) в Сеуле (Корея) с жалобами на опухоль в области лба в течение года. Пациент сообщил, что за предыдущие шесть месяцев лобная опухоль выросла в размере. Наследственность или другой анамнез отсутствовали. Пациент употреблял примерно 100 г алкоголя в день в течение 30 лет. На приеме, при физическом осмотре выявлена массивная, плотная и неподвижная опухоль в лобной части черепа, при пальпации живота край печени прощупывался примерно на 5 см ниже правого края реберной дуги грудной клетки. При лабораторном исследовании выявлена легкая печеночная дисфункция. Уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) составили 78 и 83 ед/л соответственно. Уровень щелочной фосфатазы составлял 713 ед/л. Все анализы на HBsAg и HBsAb были отрицательными, но тест на антитела к гепатиту С (anti-НСV) был положительным. Показатель фетопротеина сыворотки был значительно выше 1200 нг/мл. Компьютерная томография (КТ) черепа выявила массивную выступающую опухоль фронтальной части черепа (Рис. 1a).

Рисунок 1

Томография головного мозга (КТ) показывает (а) однородное разрастание с остеолитическим дефектом кости, размером 7 х 1,5 см (октябрь 2000 года); (б) увеличение до размера 11 х10 см большой дольчатой опухоли (июнь 2001 года) и (C) сокращение размеров опухоли (апрель 2002 года).

Рисунок 2

Компьютерная томография брюшной полости (КТ) показывает (а) массивную, гетерогенную, гиподенсную опухоль, занимающую почти всю правую долю печени. Множественные мелкие дочерние узелки видны в передней части правой доли и в медиальном сегменте левой доли (октябрь 2000 года); (б) расширение очага гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) с охватом всей печени (август 2001 года); и (с) значительный регресс опухолевого очага ГЦК (май 2002).

Ультрасонография и КТ печени показали многоузловую массивную опухоль, занимающую почти всю правую долю печени (Рис. 2a). При сканировании костей тела выявлены множественные метастазы не только в "горячих" очагах накопления в лобной части черепа, но и в 3-5, 6-м ребрах и грудине (Рис. 3a, b).

Рисунок 3

Сканирование костей показывает а) интенсивное «горячее» накопление в лобной и теменной костях (октябрь 2000 года). (б) Множественные «горячие» очаги в области 3, 4, 5 и 6-го ребер и лентовидная «горячая» область в ключице (октябрь 2000 года). (с) Последующее наблюдение показало значительную регрессию множественных метастатических очагов в костных тканях (Ноябрь 2001).

Была проведена биопсия печени под контролем УЗИ, в гистологическом заключении указан хронический активный гепатит с индексом гистологической активности 8 (ИГА по Knodell) (Рис. 4a, b). При биопсии лобной опухоли черепа, проведенной в отделении патологии, выявлена метастатическая ГЦК (Рис. 4c, d).

Рисунок 4

Биопсия печени показывает слабую очаговую активность, слабую перипортальную активность, легкую интралобулярную дегенерацию и фиброз перегородок, ассоциированные с хроническим активным гепатитом (а: х40, Б: х 200). Биопсия лобной доли головного мозга показывает метастатический гепатоцеллюлярный рак (C: х200, D: х400) в октябре 2000 года.

Рисунок 5

На графике представлен временной ряд лабораторных значений а-фетопротеина пациента.

Пациент отказался от всех рекомендованных методов лечения и был выписан. После выписки, он употреблял внутрь гриб под названием Phellinus linteus в течение18-и месяцев. Через месяц после выписки он согласился на лучевую терапию лобной опухоли черепа из-за возникшей головной боли. В течение двух недель плановой лучевой терапии пациент получил дозу облучения около 3000 сГр в зоне очага поражения черепа. При последующем наблюдении через два месяца после лучевой терапии, КТ органов брюшной полости показала ухудшение в очагах поражения печени (Рис. Рис.2б); размер фронтальной опухоли черепа медленно увеличивался (рис. 2б). 3b). Через десять месяцев после лучевой терапии, КТ выявила заметное снижение размера печеночной опухоли и уменьшение количества узелков. Кроме этого, последующее сканирование костей тела показало отсутствие ранее выявленных "горячих" очагов накопления в ребрах и грудине и уменьшение накопления в очаге поражения черепа (Рис. 3с). Пациент сообщил, что размер лобной опухоли черепа значительно уменьшился, и что он чувствует себя хорошо.

Через три месяца после этого случая регрессии, КТ показала еще большее сокращение размеров и количества узелков в очаге поражения, а опухоль черепа полностью исчезла (Рис. 1С). Через девять месяцев после этого случая дополнительное обследование органов брюшной полости с КТ показало еще больший регресс в ранее выявленных очагах поражения печени (Рис. 2С). Пациент до настоящего времени сообщает, что чувствует себя хорошо, и что рост опухоли черепа больше не происходит. Результаты лабораторных исследований показали нормализацию функции печени.

Серийные проверки уровня альфа-фетопротеина показали снижение показателя до нормальных значений (Рис. 5). По данным на август 2002 года, пациент жив и хорошо себя чувствует, какие-либо симптомы или ухудшения со стороны новообразования отсутствуют.

ОБСУЖДЕНИЕ

Гепатоцеллюлярный рак

Гепатоцеллюлярный рак является третьим по распространенности видом рака в мире. Заболеваемость им особенно высока в Южной Африке и Азии.

Метастазы ГЦК до сих пор не получали должного внимания, потому что симптоматические проявления метастазирования в начальных клинических признаках случаются не часто.

С момента начала метастазирования возможности лечения сужаются и прогноз становится еще более неблагоприятным, чем для неметастатической ГЦК. Метастазы этого чрезвычайно сосудистого злокачественного новообразования часто направлены на васкулярно ассоциированные органы, вовлечение кости встречается реже, сравнительно с другими органами. Самым частым местом локализации костных метастазов становятся позвонок. Таким образом, у некоторых несчастных пациентов хроническая боль в спине может быть ассоциирована с опухолью. Другими областями поражения могут быть таз и/или ребра, заинтересованность черепа встречается редко.

Основной причиной считаются вирусы гепатита B и C, другими незначительными причинами являются алкоголь и афлатоксин [1].

В этой связи данные нашего пациента согласуются с другими сообщениями о том, что причиной ГЦК было инфицирование вирусом гепатита С. Термин спонтанной регрессии введен Эверсоном и Коулом в 1990 году для частичной или спонтанной регрессии ГЦК, полной инволюции злокачественной опухоли без применения какой-либо специализированной терапии.

Спонтанная регрессия отмечена при различных злокачественных заболеваниях, в том числе при ГЦК, но в случаях злокачественной меланомы, нейробластомы и рака почки этот феномен представлен чаще, чем при других видах опухолей.

Отчетливый патогенез спонтанной регрессии злокачественных опухолей до сих пор неясен, консенсус отсутствует в силу редкой повторяемости эпизодов. Однако иммунологические ассоциации могут играть важнейшую роль в отношении этого феномена.

Описано много случаев регрессии опухоли после тяжелых инфекций, приступа тромбоза печеночных вен, а один уникальный случай показал улучшение после направленной лучевой терапии опухоли и выявил повышение провоспалительного цитокина ФНО-а до и после лучевой терапии.

Более того, некоторые авторы настаивают на отсутствии обуславливающих событий или вовлечения каких-либо методов лечения. В нашем случае диагноз ГЦК подкреплен повышенным АФП-титром, методами визуализации (УЗИ и КТ), биопсией костной ткани, подтверждающей патологию. Результаты, полученные через месяц после облучения, показали рост опухоли и обострение симптоматики. Пациенту проводили лучевую терапию патологического очага черепа, и через десять месяцев после лечения наблюдалось уменьшение очагов поражения черепа и печени. Этот эпизод представляется менее связанным с лучевой терапией. Однако иммунологический эффект радиации мог оказать влияние хотя бы на часть механизмов регрессии опухоли.

В качестве возможного противоопухолевого средства гриб Phellinus linteusis, называемый Санхван, изучался многими исследователями.

Пациент принимал этот гриб внутрь в течение длительного периода, но о четкой корреляции с регрессией опухоли ничего неизвестно. К сожалению, образцов крови для иммунологической оценки мы не получили, так как в то время не ожидали регрессии опухоли. В связи с этим данные, объясняющие точную иммунологическую корреляцию, отсутствуют.

Хотя этот частный случай не раскрывает механизмы, ответственные за самопроизвольную регрессию ГЦК, у данного пациента могли иметь место несколько вероятных процессов.

Гипотетические рассуждения:

во-первых, быстрая экспансия печеночной и черепной опухоли индуцировала некроз этих новообразований или окклюзию воротной вены.
Во-вторых, лучевая терапия в отношении опухоли черепа вызвала отложенный абскопальный эффект, уменьшивший отдаленные исходные очаги опухоли в печени.
В-третьих, прием препарата Phellinus linteus и/или лучевая терапия могли повлиять на регрессионный процесс одновременно или по отдельности путем некой иммуномодуляции с неизвестным механизмом действия.

В итоге, наблюдалось улучшение состояния массивного новообразования с костными метастазами. Более точная оценка ожидается в ближайшем будущем. Последний отчет должен раскрыть причины и расширить знания в отношении этого внушающего оптимизм эпизода.

Примечания:

1. Афлатоксины (сокр. от Aspergillus flavus toxins) — органические соединения, смертельно опасные микотоксины, относящиеся к классу поликетидов.
Производящие токсин грибы нескольких видов рода аспергилл (главным образом A. flavus и A. parasiticus) растут на зёрнах, семенах и плодах растений с высоким содержанием масла (например, на семенах арахиса) и некоторых других субстратах.
Сильнее обычно заражены грибами продукты, хранящиеся в жарком и влажном климате. Афлатоксины со временем и при неправильном хранении образуются в залежалых сборах чая и других трав. Токсин обнаруживается также в молоке животных, употреблявших зараженный корм. (Материал из Википедии)

Сохранить

Сохранить

Сохранить

Сохранить

Сохранить

Сохранить

Сохранить

Сохранить

Сохранить

Сохранить

Сохранить